Insomnie quoi faire : ce qui aide vraiment, et ce qui l'entretient

Il est 2 h du matin, vous ne dormez pas, et vous vous demandez quoi faire. Ce que vous trouvez en cherchant, ce sont surtout des listes : dix astuces, quinze produits. Ce que les études disent est plus sobre et plus utile. Il y a une chose à comprendre sur la manière dont l'insomnie s'installe, une famille de méthodes que les guides placent en premier, et des gestes que vous pouvez essayer dès cette nuit. Médicaments, plantes et compléments, je n'en parle pas ici : c'est une discussion avec un médecin ou un pharmacien, et les guides les placent après les méthodes comportementales.

Insomnie quoi faire : d'abord savoir de quoi on parle

Qu'est-ce que l'insomnie ? La réponse courte : une difficulté à s'endormir, à rester endormi, ou un réveil trop précoce, avec un retentissement le jour (fatigue, irritabilité, difficultés de concentration). Médicalement, ce n'est pas une mauvaise nuit isolée, c'est un problème qui revient. Les définitions cliniques de l'insomnie chronique demandent que cela se produise plusieurs nuits par semaine pendant plusieurs mois.

Pour savoir si ce que l'on vit en fait partie, on regarde les symptômes de l'insomnie. Il y a trois types de plaintes : endormissement difficile, réveils au milieu de la nuit, réveil trop précoce (voir réveil à 4h du matin). Ce découpage compte, parce que les causes et les gestes qui aident ne sont pas les mêmes.

Et c'est très répandu. Dans une enquête sur un échantillon représentatif de 12 778 adultes en France, 73 % rapportaient un problème de sommeil nocturne ; 29 % un problème au moins trois fois par semaine pendant un mois ; 19 % la même fréquence avec des conséquences en journée (critères du DSM-IV) ; et 9 % deux problèmes ou plus avec conséquences, ce que les auteurs classent comme « insomnie sévère ». Une revue des enquêtes de population arrive à environ un tiers de la population avec au moins un symptôme d'insomnie, et à 6 % avec un diagnostic, avec une fréquence plus élevée chez les femmes.

Leger D, Guilleminault C, Dreyfus JP, Delahaye C, Paillard M. Prevalence of insomnia in a survey of 12,778 adults in France. J Sleep Res 2000. PMID 10733687

Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002. PMID 12531146

Les causes : un déclencheur, puis ce qui entretient

Quand on cherche la cause d'une insomnie, on veut d'habitude un coupable. Les cliniciens distinguent plutôt deux temps. Le déclencheur est ce qui a dérangé le sommeil au départ : une période de stress, un deuil, un changement d'horaires, une douleur, une maladie. Les facteurs d'entretien sont ce qui fait durer le problème alors que le déclencheur est parti : rester longtemps au lit pour « récupérer », surveiller l'horloge, craindre la nuit qui vient, compenser par des siestes.

Pourquoi l'insomnie se prolonge-t-elle ? Une étude ancienne mais éclairante donne un indice : onze personnes avec une insomnie chronique, comparées à treize témoins, avaient sur 24 heures des taux d'hormones de stress plus élevés (ACTH significativement, cortisol à la limite du seuil, p = 0,07), les plus grands écarts se situant en soirée et dans la première moitié de la nuit. Les auteurs y voient un trouble d'hyperactivation du système nerveux plutôt qu'un simple manque de sommeil, et écrivent que l'objectif thérapeutique devrait être de diminuer l'activation physiologique et émotionnelle, pas seulement d'améliorer le sommeil de la nuit. Petit groupe, résultat à lire comme une piste.

Vgontzas AN, Bixler EO, Lin HM, Prolo P, Mastorakos G, Vela-Bueno A, Kales A, Chrousos GP. Chronic insomnia is associated with nyctohemeral activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis: clinical implications. J Clin Endocrinol Metab 2001. PMID 11502812

Les causes fréquentes, par ordre de rencontre :

• Le stress et l'anxiété. L'insomnie due au stress est la plus courante : insomnie et stress forment un cercle, le stress retarde le sommeil, la mauvaise nuit augmente la tension du lendemain. Angoisse et insomnie vont souvent ensemble : un esprit qui tourne au moment de se coucher. Ce cercle est particulièrement fréquent quand le travail est chargé.
• L'humeur. L'association entre insomnie et épisode dépressif est constante dans les enquêtes, et l'insomnie persistante est associée à l'apparition d'un nouvel épisode. Dans une méta-analyse de 21 études suivies dans le temps, les personnes avec insomnie sans dépression au départ avaient deux fois plus de risque d'en développer une (rapport de cotes 2,60 selon le modèle à effets aléatoires, 2,10 selon le modèle à effets fixes).
• Les horaires. Travail de nuit, décalage entre semaine et week-end, grasse matinée : l'horloge interne suit la régularité, pas la quantité.
• L'alcool et le café. Alcool et insomnie font un mauvais ménage : une revue de la littérature chez des volontaires sains conclut qu'à toutes les doses l'alcool raccourcit le temps d'endormissement, consolide la première moitié de la nuit, mais augmente la fragmentation de la seconde. Café et insomnie s'associent plus simplement : la caféine retarde le sommeil si elle est prise tard.
• Un autre trouble du sommeil. Apnée du sommeil, jambes sans repos : l'insomnie peut être le signe visible d'autre chose.
• Certaines maladies et certains traitements. Douleur, thyroïde, problèmes respiratoires : c'est un sujet pour le médecin.

Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, Lombardo C, Riemann D. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 2011. PMID 21300408

Ebrahim IO, Shapiro CM, Williams AJ, Fenwick PB. Alcohol and sleep I: effects on normal sleep. Alcohol Clin Exp Res 2013. PMID 23347102

La cause de l'insomnie se cherche donc avec le médecin, avec un interrogatoire et un agenda de sommeil. Le guide européen de 2023 recommande pour le diagnostic un entretien clinique, des questionnaires et des agendas du sommeil ; il réserve la polysomnographie aux cas où l'on suspecte un autre trouble du sommeil (par exemple respiratoire) ou lorsque l'insomnie résiste au traitement.

Ce que recommandent les guides : la TCC-I d'abord

Le guide de l'American College of Physicians (2016) recommande que tous les adultes avec une insomnie chronique reçoivent en premier traitement une thérapie cognitive et comportementale de l'insomnie (TCC-I) : recommandation forte, preuves de qualité modérée. Le guide européen de 2023 va dans le même sens : la TCC-I est le traitement de première ligne de l'insomnie chronique de l'adulte, quel que soit l'âge, en face à face ou en version numérique. Si elle ne suffit pas, le médecin peut discuter d'autres options : ce n'est pas l'objet de cet article.

Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2016. PMID 27136449

Riemann D, Espie CA, Altena E, Arnardottir ES, Baglioni C, Bassetti CLA, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res 2023. PMID 38016484

Que contient la TCC-I ? Les essais incluent au moins trois de ces éléments : la thérapie cognitive (revoir les croyances sur le sommeil), le contrôle du stimulus (réassocier le lit au sommeil), la restriction du sommeil (limiter le temps au lit pour consolider les nuits), l'hygiène du sommeil et la relaxation. Résultat dans une méta-analyse de 20 essais randomisés (1 162 personnes, 64 % de femmes, âge moyen 56 ans) : le temps pour s'endormir diminue de 19,0 minutes (intervalle 14,1 à 23,9), les éveils de la nuit de 26,0 minutes (15,5 à 36,5), l'efficacité du sommeil augmente de 9,9 points ; la durée totale gagne 7,6 minutes, mais l'intervalle (de moins 0,5 à plus 15,7) ne permet pas d'exclure zéro. Aucun effet indésirable n'était rapporté, et les effets semblaient durer. Limite : les essais excluaient les personnes dont l'insomnie était associée à une autre maladie.

Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2015. PMID 26054060

Ce que cela veut dire concrètement : pour traiter une insomnie installée, il ne s'agit pas d'une astuce mais d'un programme de plusieurs semaines. La restriction du sommeil en particulier ne se fait pas seul au hasard : elle se pratique avec un professionnel formé, en médecine du sommeil ou en psychologie. Pour trouver qui peut vous accompagner, demandez à votre médecin traitant. Certaines versions numériques existent également, et le guide européen les mentionne.

Une solution rapide ? Ce qu'on peut faire dès ce soir

Pour une solution rapide, soyons nets : il n'y a pas de raccourci pour une insomnie installée, et ceux qui en promettent un vendent quelque chose. En revanche, il y a des gestes qui s'inspirent des principes de la TCC-I et qui ne coûtent rien. Ce ne sont pas des prescriptions, et ils ne remplacent pas un avis médical si le problème dure :

• Une heure de lever fixe, sept jours sur sept, même après une mauvaise nuit. C'est le levier le plus puissant sur l'horloge interne.
• Le lit pour dormir. Pas de travail, pas d'écran, pas de réseaux sociaux au lit. Si vous êtes éveillé depuis un bon moment (la règle usuelle parle d'une vingtaine de minutes), levez-vous, faites quelque chose de calme sous une lumière douce, et ne retournez au lit que lorsque le sommeil revient.
• Cacher l'horloge. Calculer les heures qui restent entretient l'activation. Retournez le réveil ou le téléphone.
• Poser les soucis avant le coucher. Dix minutes en début de soirée pour écrire ce qui tourne et ce que vous ferez demain.
• De la lumière le matin, et de l'activité dans la journée : le guide européen mentionne la luminothérapie et l'exercice physique comme appoints possibles à la TCC-I (niveau de preuve B). Un sport intensif tard le soir peut retarder l'endormissement chez certaines personnes : côté sport, mieux vaut la journée.
• Surveiller l'alcool et le café en fin de journée. Voir plus haut.

Pour les réveils du milieu de la nuit, ou pour savoir que faire pour se rendormir, ces mêmes principes s'appliquent, avec une nuance sur le réveil précoce détaillée dans l'article sur le réveil à 4h du matin. Si vous cherchez quoi faire pour dormir cette nuit même : un réveil trop long mérite le fauteuil plutôt que l'inquiétude au lit.

Ce que votre téléphone peut ajouter

Le guide européen recommande l'agenda de sommeil, et c'est un bon point de départ : heure du coucher, de l'endormissement estimé, des réveils, du lever, café et alcool de la veille. L'enregistrement audio de SleepTrace le complète sans le remplacer : il montre si des bruits précèdent vos réveils (un partenaire, un voisin, la salle de bain), s'il y a du ronflement ou des pauses respiratoires possibles, et à quelle heure vous vous agitez. Il ne peut pas lire vos pensées ni dire ce que vous avez ressenti : l'application estime, elle n'est pas un dispositif médical, et la différence entre le sommeil perçu et le sommeil mesuré existe dans les deux sens. Sur plusieurs semaines, ce que vous gagnez, c'est un tableau de vos nuits réelles à la place de la seule impression du matin. Pour comprendre ce que mesure l'application, voyez la page méthodologie.

Quand l'insomnie demande un rendez-vous

L'insomnie sans lien avec le stress existe aussi : si rien d'évident ne l'explique, un autre trouble du sommeil peut être en cause. Un ronflement avec silences et reprises, par exemple, se cherche à part (ronflement ou apnée du sommeil), et la question du test se pose alors (test pour l'apnée du sommeil).

Questions fréquentes

SleepTrace est une application de bien-être, pas un dispositif médical. Cet article donne des informations générales, pas un avis médical. Si vos symptômes sont fréquents, marqués ou vous inquiètent, parlez-en à un médecin.

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