Las pesadillas son sueños muy desagradables que suelen despertar a quien las sufre; tener alguna de vez en cuando es frecuente y no suele ser un problema. Cuando se repiten y condicionan el día se habla de trastorno de pesadillas, que según la Academia Americana de Medicina del Sueño afecta a cerca del 4 % de los adultos y tiene un tratamiento sin fármacos con respaldo, la terapia de ensayo en imaginación.
Despertarte con el corazón en la boca por un sueño en el que te perseguían, te caías o te pasaba algo grave es una experiencia casi universal. Las pesadillas pueden hacer que acostarse dé miedo, y esa evitación acaba pasando factura al sueño. Esta guía responde, para adultos, a lo que más se pregunta: qué son, cuántas personas las sufren, de dónde vienen, cuándo se consideran un trastorno y qué ha funcionado en ensayos. No hay aquí recomendaciones de medicamentos: eso lo decide el médico con cada persona.
Qué son las pesadillas y cuántas personas las sufren
Para responder a qué son las pesadillas basta una frase: sueños intensamente desagradables, con miedo, angustia o asco, que el que sueña recuerda al despertar y que a menudo lo despiertan. Un consenso internacional sobre el trastorno de pesadillas (Gieselmann y colaboradores) las separa de las pesadillas ocasionales y de las que acompañan a otros cuadros, como el estrés postraumático.
Las cifras varían según cómo se pregunte. En Finlandia, un trabajo con ocho encuestas de población entre 1972 y 2007 y 69.813 personas de 25 a 74 años encontró pesadillas frecuentes en el 3,5 % de los hombres y el 4,8 % de las mujeres, con más frecuencia al envejecer, sobre todo en hombres, y con un aumento de en torno al 20 % de las pesadillas ocasionales en ese periodo (Sandman y colaboradores). En una cohorte comunitaria de Hong Kong con 8.558 personas de 40,9 años de media, el 5,1 % tenía pesadillas al menos una vez por semana (Li y colaboradores). La Academia Americana de Medicina del Sueño, por su parte, sitúa el trastorno de pesadillas en aproximadamente el 4 % de los adultos. Son encuestas con definiciones distintas, así que no se pueden sumar, pero coinciden en un orden de magnitud: entre 3 y 5 de cada 100 adultos.
Sandman N, Valli K, Kronholm E, Ollila HM, Revonsuo A, Laatikainen T y cols.. Nightmares: Prevalence among the Finnish General Adult Population and War Veterans during 1972-2007. Sleep 2013. PMID 23814341
Li SX, Zhang B, Li AM, Wing YK. Prevalence and correlates of frequent nightmares: a community-based 2-phase study. Sleep 2010. PMID 20550018
Gieselmann A, Ait Aoudia M, Carr M, Germain A, Gorzka R, Holzinger B y cols.. Aetiology and treatment of nightmare disorder: State of the art and future perspectives. J Sleep Res 2019. PMID 30697860
Causas de las pesadillas: de dónde vienen
No hay una causa única. El consenso de Gieselmann y colaboradores propone que las pesadillas crónicas se desarrollan por la interacción de una hiperactivación elevada y una extinción del miedo deteriorada, y que esa interacción se facilita con la angustia que dejan las experiencias traumáticas, con adversidad en la infancia y con rasgos de la persona, y probablemente con una mayor supresión de pensamientos y con trastornos respiratorios del sueño. En lenguaje llano: un cerebro que lleva el día en alerta tiende a llevar esa alerta a los sueños.
Los estudios de población añaden asociaciones concretas. En Hong Kong, tener pesadillas frecuentes se asociaba con ser mujer, con menos ingresos familiares, con síntomas de insomnio, con síntomas de trastornos respiratorios del sueño y con consecuencias de sueño durante el día. Según el estudio, el riesgo de tener un trastorno psiquiátrico era 5,74 veces mayor (IC 95 % 2,03 a 16,26), y para los trastornos del ánimo la razón de odds fue de 15,57 (IC 95 % 3,77 a 64,37). Son asociaciones: no se sabe si las pesadillas empujan al trastorno, al revés o las dos cosas a la vez. En Finlandia, los veteranos de guerra declaraban más pesadillas, más síntomas de insomnio, de depresión y de ansiedad que los que no habían vivido la guerra, incluso décadas después.
Otro hallazgo de Hong Kong merece mención: tras excluir a quienes tenían un trastorno psiquiátrico, las personas con pesadillas frecuentes seguían puntuando más alto en neuroticismo, un rasgo de personalidad que describe una mayor tendencia a emociones negativas. Es decir, parte de la explicación puede estar en cómo reacciona cada persona al estrés, algo parecido a lo que ocurre con el insomnio (causas del insomnio).
Lo que sí se puede concluir de forma práctica es que las pesadillas rara vez vienen solas: hay que mirar a su alrededor. El estrés de las últimas semanas, un duelo o un trauma, una noche de mal dormir seguida de otra, y un sueño interrumpido por ronquidos o pausas respiratorias son los primeros sospechosos. Si te despiertas sobresaltado a media noche, despertarse a las 3 de la mañana da pistas sobre otras causas.
Hay también un marco teórico que ayuda a entender por qué ocurre. El modelo neurocognitivo de Nielsen y Levin propone que las pesadillas reflejan un problema con la función de extinción del miedo que cumpliría el soñar: el cerebro intenta procesar una emoción intensa durante el sueño y, si no lo consigue, la emoción se intensifica hasta producir una pesadilla. Es un modelo que integra datos de neuroimagen, de fisiología del sueño y de estrés postraumático, no una prueba, y encaja con lo que dicen los estudios de población: a más alerta emocional durante el día, más probabilidad de pesadillas.
Nielsen T, Levin R. Nightmares: a new neurocognitive model. Sleep Med Rev 2007. PMID 17498981
Pesadillas recurrentes: cuándo se habla de trastorno
Hay un punto en el que dejan de ser «un mal sueño» y pasan a ser un problema clínico: cuando se repiten, hacen que temas dormir o que duermas mal, y te dejan cansado, irritable o con miedo de día. En esa situación, las causas de las pesadillas recurrentes se buscan con un profesional: puede haber un estrés postraumático sin tratar, depresión o ansiedad, otro trastorno del sueño o algún medicamento. El trastorno de pesadillas, según la Academia Americana de Medicina del Sueño (Morgenthaler y colaboradores), afecta a cerca del 4 % de los adultos, puede darse solo o como parte de otros trastornos como el estrés postraumático y puede deteriorar de forma significativa la calidad de vida.
Un punto práctico sobre qué no son. Si lo que te pasa es que te despiertas gritando, con confusión y sin recordar nada, o que das patadas y «actúas» el sueño, no es la misma cosa: puede ser un terror nocturno (ver terrores nocturnos en adultos) o un trastorno de conducta del sueño REM (ver sueño REM), y las dos merecen consulta.
Morgenthaler TI, Auerbach S, Casey KR, Kristo D, Maganti R, Ramar K y cols.. Position Paper for the Treatment of Nightmare Disorder in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Position Paper. J Clin Sleep Med 2018. PMID 29852917
Pesadilla, terror nocturno, conducta REM o parálisis: no son lo mismo
Varias cosas distintas se llaman «pesadillas» en el lenguaje cotidiano. La tabla ayuda a orientarse, pero solo orienta: la diferencia la establece un profesional.
| Qué ocurre | Qué suele recordarse | Más información |
|---|---|---|
| Pesadilla | Un sueño desagradable con detalle, y despertar asustado y alerta | Este artículo |
| Terror nocturno | Gritos o miedo intenso con confusión y, a menudo, sin recuerdo claro del sueño | Terrores nocturnos en adultos |
| Conducta del sueño REM | Actuar el sueño (patadas, golpes, gritos) con recuerdo del contenido | Sueño REM; requiere consulta |
| Parálisis del sueño | Despertar consciente sin poder moverse durante unos instantes | Parálisis del sueño |
Qué terapias sin fármacos tienen evidencia
La que más respaldo tiene es la terapia de ensayo en imaginación (imagery rehearsal therapy). Resumida en dos frases: se escribe el argumento de la pesadilla, se cambia el final o los elementos que quieras y se ensaya mentalmente la nueva versión durante el día, con un terapeuta. La guía de buenas prácticas de la Academia Americana de Medicina del Sueño de 2010 la recomienda para el trastorno de pesadillas (nivel A), y en su posición de 2018 sigue siendo la terapia que se recomienda tanto para las pesadillas asociadas al estrés postraumático como para el trastorno de pesadillas. Para este último, el documento admite como opciones «que pueden usarse» otras intervenciones, entre ellas la terapia cognitivo-conductual, la terapia de exposición, relajación y reescritura, la relajación muscular progresiva o la desensibilización sistemática. Esa lista y la parte farmacológica del documento son una guía para clínicos, no para elegir por tu cuenta.
El ensayo de referencia es el de Krakow y colaboradores en JAMA (2001): 168 mujeres, la mayoría con estrés postraumático por agresión sexual, repartidas entre terapia de ensayo en imaginación (tres sesiones) y lista de espera. En el grupo tratado, al comparar el inicio con el seguimiento, la terapia redujo las noches por semana con pesadillas (d de Cohen 1,24) y el número de pesadillas semanales (0,85), y mejoró el sueño y los síntomas postraumáticos, mientras que el grupo de espera mostró mejorías pequeñas y no significativas; las mejoras se mantuvieron entre los 3 y los 6 meses sin más contacto. El metaanálisis de Casement y Swanson (13 estudios) encontró efectos grandes sobre la frecuencia de pesadillas, la calidad del sueño y los síntomas de estrés postraumático, sostenidos a los 6-12 meses. Con una advertencia que los propios autores señalan: el efecto fue pequeño en el único estudio con un control activo, así que parte del beneficio puede deberse a recibir atención en sí.
El insomnio que suele acompañar a las pesadillas se trata de la manera que describe insomnio crónico grave, con terapia cognitivo-conductual para el insomnio como primera opción. En el metaanálisis de Casement, combinar ensayo en imaginación con esa terapia mejoró la calidad del sueño más que el ensayo solo, aunque no mejoró las pesadillas ni los síntomas de estrés postraumático.
Aurora RN, Zak RS, Auerbach SH, Casey KR, Chowdhuri S, Karippot A y cols.. Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults. J Clin Sleep Med 2010. PMID 20726290
Krakow B, Hollifield M, Johnston L, Koss M, Schrader R, Warner TD y cols.. Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. JAMA 2001. PMID 11476655
Casement MD, Swanson LM. A meta-analysis of imagery rehearsal for post-trauma nightmares: effects on nightmare frequency, sleep quality, and posttraumatic stress. Clin Psychol Rev 2012. PMID 22819998
El consenso de Gieselmann y colaboradores explica por qué hay varias terapias: unas se centran en el significado de la pesadilla, otras en su repetición crónica y otras en creencias poco adaptativas. No hay una receta única, y por eso la elección corresponde al terapeuta tras valorar si hay trauma, insomnio o ansiedad asociados.
Cuándo pedir cita
Habla con tu médico de cabecera si las pesadillas aparecen al menos una vez por semana durante varias semanas, si evitas acostarte o te despiertas con miedo cada día, si empezaron tras un hecho traumático, si se acompañan de ánimo bajo, ansiedad o ronquidos con pausas, o si coinciden con un cambio de medicación. Si aparecen ideas de hacerte daño, llama al 024 (línea de atención a la conducta suicida) o al 112.
Lo que ayuda a la primera consulta es un registro corto: cuántas noches por semana, a qué hora te despiertas, qué recuerdas, si hay un acontecimiento al que se asocie. Un diario de dos semanas es más útil que un «duermo mal».
Qué muestra SleepTrace sobre las noches con pesadillas
SleepTrace graba solo sonido. Puede marcar con su hora que hubo habla durante la noche, con un clip que puedes reproducir (el plan gratuito permite 3 clips al mes, además del seguimiento), y estima las fases del sueño. No detecta pesadillas ni sabe lo que sueñas, no ve movimiento ni sacudidas y no distingue un terror nocturno de una pesadilla. Sí puede servir para dos cosas concretas: ver a qué hora se concentran los sonidos de la noche, y, si roncas con pausas, mostrar un indicador de apnea como cribado (nunca diagnóstico) que merece comentarse con el médico, porque los trastornos respiratorios del sueño aparecen asociados a las pesadillas. Está disponible en iPhone y Android; la aplicación tiene que seguir abierta toda la noche, con el móvil en el cargador.
Preguntas frecuentes
Sueños muy desagradables, con miedo, angustia o asco, que se recuerdan al despertar y suelen despertar a quien los tiene. Si son frecuentes y afectan al descanso y al día, se habla de trastorno de pesadillas.
Entre 3 y 5 de cada 100 adultos según varios estudios: 3,5 % de hombres y 4,8 % de mujeres en una encuesta finlandesa de 69.813 personas, y 5,1 % (al menos una vez por semana) en una cohorte de Hong Kong de 8.558 personas.
Cuando las pesadillas se repiten y afectan al sueño o al funcionamiento de día. La Academia Americana de Medicina del Sueño estima que el trastorno afecta a aproximadamente el 4 % de los adultos.
No siempre, pero se asocian a ellos. En Hong Kong, el riesgo de un trastorno psiquiátrico era 5,74 veces mayor en quienes tenían pesadillas frecuentes (estudio transversal). Es una asociación, no una causa demostrada, y justifica hablarlo con el médico.
La terapia de ensayo en imaginación es la que más respaldo tiene: la guía de 2010 y el documento de posición de 2018 de la Academia Americana de Medicina del Sueño la recomiendan para el trastorno de pesadillas. En un ensayo de JAMA con 168 mujeres redujo las pesadillas con tres sesiones.
No hay una causa única. Según el modelo de Nielsen y Levin, reflejan un fallo de la función de extinción del miedo que cumpliría el soñar; el consenso de Gieselmann y colaboradores añade la hiperactivación, el trauma, los rasgos de la persona y los trastornos respiratorios del sueño. A veces se cree que dormimos mal solo porque tenemos pesadillas, pero lo habitual es que haya un estrés o un trastorno del sueño detrás.
Una pesadilla suelta es frecuente y no suele necesitar consulta. Si se repiten, te hacen temer dormir o te dejan agotado de día, se habla de trastorno de pesadillas, que según la Academia Americana de Medicina del Sueño afecta a cerca del 4 % de los adultos y tiene tratamientos sin fármacos con respaldo. En ese caso merece una cita.
SleepTrace es una app de bienestar, no un producto sanitario. Este artículo es información general, no consejo médico. Si tus síntomas son frecuentes, intensos o te preocupan, habla con un médico.
Las pesadillas frecuentes merecen la atención de un médico o un terapeuta, y una descripción de tus noches ayuda. SleepTrace graba solo sonido: muestra fases estimadas, despertares y fragmentos de habla o ronquido con su hora. No detecta sueños ni trata el trastorno de pesadillas, solo te ayuda a contar cómo fueron las noches.
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