Las causas del insomnio suelen ser varias a la vez y se ordenan en tres capas: lo que predispone (genética, un sistema de alerta más reactivo), lo que lo dispara (estrés, otra enfermedad, un cambio) y lo que lo mantiene (hábitos y preocupación por no dormir). Eso explica que un insomnio que empezó por un motivo concreto siga cuando el motivo ya ha pasado.
«¿Por qué no puedo dormir?» es una de las preguntas que más se teclea de madrugada, justo cuando menos útil resulta buscar la respuesta. Esta guía recoge lo que dicen las revisiones y los estudios sobre las causas del insomnio: cómo se ordenan, cuáles se repiten más y cuáles se pasan por alto. No es un diagnóstico, y no hay aquí recomendaciones de medicamentos. Para saber cómo se siente y se describe el insomnio, el complemento es los síntomas del insomnio.
Las causas del insomnio según el modelo de las tres P
Hay un esquema que ordena casi todo, formulado a finales de los ochenta por Spielman y colaboradores. Separa tres tipos de factores: los predisponentes (lo que ya traes), los precipitantes (lo que lo dispara) y los perpetuantes (lo que lo mantiene). Spielman y colaboradores subrayaron el papel de estos últimos en el insomnio crónico, y es el motivo por el que el tratamiento se centra tanto en lo que sigue ocurriendo (hábitos, condicionamiento, preocupación) y menos en lo que ocurrió al principio.
Riemann y colaboradores, en una revisión de 2010, plantean el insomnio primario como una vía final común en la que confluyen una vulnerabilidad genética a un desequilibrio entre la actividad cerebral que despierta y la que induce el sueño, factores de estrés psicosociales o médicos y mecanismos que lo perpetúan, como conductas disfuncionales, asociaciones aprendidas que impiden dormir y la tendencia a preocuparse o rumiar. Y la revisión de Ellis y colaboradores sobre el insomnio agudo advierte que la evidencia sobre cómo se pasa de dormir normal a un insomnio agudo es escasa.
Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am 1987. PMID 3332317
Riemann D, Spiegelhalder K, Feige B, Voderholzer U, Berger M, Perlis M y cols.. The hyperarousal model of insomnia: a review of the concept and its evidence. Sleep Med Rev 2010. PMID 19481481
Ellis JG, Gehrman P, Espie CA, Riemann D, Perlis ML. Acute insomnia: current conceptualizations and future directions. Sleep Med Rev 2012. PMID 21596596
Predisponentes: lo que traes de serie
Dos hallazgos importan. El primero es la herencia: el metaanálisis de Madrid-Valero y colaboradores reunió trece muestras independientes de estudios de gemelos y estimó una heredabilidad media del insomnio de 0,39 (IC 95 % 0,32 a 0,44), con mucha heterogeneidad entre estudios. Traducido: una parte de la tendencia a dormir mal se hereda, pero la mayor parte no.
El segundo es la reactividad del sueño al estrés. Drake y colaboradores estudiaron a 104 personas de una muestra de población (40,4 años de media) y las expusieron a una primera noche en el laboratorio; las que puntuaban alto en una escala de vulnerabilidad del sueño al estrés (FIRST) tuvieron menor eficiencia del sueño y más tardanza en dormirse esa noche, y tardaron más en dormirse en las pruebas diurnas de latencia, algo que los autores interpretan como señal de hiperactivación, incluso tras controlar por insomnio actual y pasado. Es un sistema de alerta que se enciende fácil. Sirve para entender por qué ante el mismo estrés una persona duerme mal y su pareja no.
Madrid-Valero JJ, Rubio-Aparicio M, Gregory AM, Sánchez-Meca J, Ordoñana JR. The heritability of insomnia: Systematic review and meta-analysis of twin studies. Sleep Med Rev 2021. PMID 33556853
Drake C, Richardson G, Roehrs T, Scofield H, Roth T. Vulnerability to stress-related sleep disturbance and hyperarousal. Sleep 2004. PMID 15124724
Precipitantes: lo que lo dispara
El disparador típico es una situación estresante (una mala noticia, un cambio de trabajo, una enfermedad, un duelo), pero también lo son cosas menos obvias. Un breve repaso:
- Ánimo y ansiedad. En el metaanálisis de Baglioni y colaboradores (21 estudios longitudinales), las personas sin depresión que tenían insomnio mostraban el doble de riesgo de desarrollarla después (razón de odds de 2,60 con el modelo aleatorio y 2,10 con el fijo). La relación va en las dos direcciones; en insomnio por ansiedad y estrés está el detalle.
- Cafeína. En un ensayo en casa (Drake y colaboradores), 400 mg de cafeína tomados 6 horas antes de la hora habitual de acostarse tuvieron efectos significativos sobre el sueño frente al placebo; los autores respaldan evitar un consumo importante en las 6 horas previas.
- Alcohol. La revisión de Ebrahim y colaboradores en voluntarios sanos describe que con todas las dosis el alcohol acorta el tiempo hasta dormirse y aumenta la fragmentación de la segunda mitad de la noche. Hay más detalle en alcohol e insomnio.
- Otros trastornos del sueño. Un metaanálisis con 37 estudios (Zhang y colaboradores) encontró que el 38 % de las personas con apnea obstructiva tenía insomnio, y que el 35 % de los pacientes con insomnio tenía apnea con un índice de apnea-hipopnea de 5 o más. La guía europea indica la polisomnografía cuando se sospecha otro trastorno del sueño, como un trastorno respiratorio.
- Enfermedades y medicamentos. Dolor, problemas respiratorios, hormonales o neurológicos y algunos fármacos pueden alterar el sueño. El repaso está en insomnio y enfermedades; si sospechas de un medicamento, no lo cambies por tu cuenta: habla con quien te lo prescribió.
Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U y cols.. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 2011. PMID 21300408
Drake C, Roehrs T, Shambroom J, Roth T. Caffeine effects on sleep taken 0, 3, or 6 hours before going to bed. J Clin Sleep Med 2013. PMID 24235903
Ebrahim IO, Shapiro CM, Williams AJ, Fenwick PB. Alcohol and sleep I: effects on normal sleep. Alcohol Clin Exp Res 2013. PMID 23347102
Zhang Y, Ren R, Lei F, Zhou J, Zhang J, Wing YK y cols.. Worldwide and regional prevalence rates of co-occurrence of insomnia and insomnia symptoms with obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2019. PMID 30844624
Perpetuantes: por qué se queda cuando el motivo ya pasó
Este apartado explica el insomnio que dura. Las conductas que se adoptan para compensar (pasar más tiempo en la cama, echarse a ratos durante el día, mirar el reloj, tomar café para aguantar) mantienen un sueño fragmentado, y la expectativa de dormir mal activa el sistema de alerta que nos hacía dormir mal. Ese círculo es lo que Spielman y colaboradores llamaron factores perpetuantes, y lo que describen Riemann y colaboradores como asociaciones aprendidas que impiden dormir y preocupación excesiva.
Los datos de seguimiento muestran lo persistente que puede ser. Morin y colaboradores siguieron a 3.073 adultos canadienses durante cinco años: el 13,9 % de los que dormían bien al principio desarrolló un síndrome de insomnio, y entre quienes ya lo tenían, el 59,1 % seguía con él a los cinco años. Es un estudio de encuestas anuales, pero la dirección coincide con la experiencia: lo que no se trata tiende a quedarse. La buena noticia es que esa parte, la mantenida por los hábitos y la preocupación, es justo la que trabaja la terapia cognitivo-conductual, que la guía europea recomienda como primera opción para el insomnio crónico en adultos (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). En insomnio crónico grave hay los resultados de los ensayos.
Morin CM, Jarrin DC, Ivers H, Mérette C, LeBlanc M, Savard J. Incidence, Persistence, and Remission Rates of Insomnia Over 5 Years. JAMA Netw Open 2020. PMID 33156345
Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG y cols.. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res 2017. PMID 28875581
La genética tiene un peso parcial pero medible. En el mismo metaanálisis de gemelos, la correlación del insomnio entre gemelos idénticos fue de 0,37 (IC 95 % 0,31 a 0,43) y entre gemelos no idénticos, de 0,15 (0,12 a 0,18). Y la hiperactivación no es solo una impresión: Riemann y colaboradores revisaron estudios autonómicos, neuroendocrinos, neuroinmunológicos, electrofisiológicos y de neuroimagen, que muestran niveles de activación más altos en el insomnio primario tanto de noche como de día. En el insomnio primario, el organismo no está solo «nervioso»: está, en términos medibles, más activado.
Hay una causa más difícil de ver desde dentro: la percepción del sueño. Muchas personas con insomnio calculan que duermen bastante menos de lo que miden los aparatos, y la guía europea contempla la polisomnografía, entre otros casos, cuando se sospecha una percepción distorsionada del sueño importante. No significa que el sufrimiento sea inventado: la noche vivida y la medida no siempre coinciden, y las dos cuentan.
Por qué no puedo dormir, situación por situación
Esta tabla no sustituye a un diagnóstico; ordena las situaciones más frecuentes y dice qué mirar primero.
| Situación | Qué suele estar detrás | Qué mirar primero |
|---|---|---|
| Tardo mucho en dormirme | Hiperactivación, preocupación, cafeína, luz y pantallas por la noche, horario retrasado | Hora del último café (6 horas antes como mínimo), luz de la noche, qué haces en la cama |
| Me despierto de madrugada y no vuelvo a dormir | Ánimo bajo o ansiedad, alcohol, dolor, apnea | Consumo de alcohol, ronquidos con pausas, ánimo. Ver despertarse a las 3 de la mañana |
| Duermo las horas pero me levanto cansado | Otro trastorno del sueño (apnea), horas reales menores de lo que crees | Ronquidos, pausas que nota tu pareja, somnolencia de día |
| Empezó hace poco, tras un suceso | Insomnio agudo por estrés | Evolución en las próximas semanas; si pasa de ahí, consultar |
| Llevo meses o años | Factores que lo mantienen más que el motivo inicial | Consulta; la terapia cognitivo-conductual es la primera opción |
Cuánta gente lo tiene y cuándo conviene consultar
En España, Ohayon y Sagales encuestaron por teléfono a una muestra representativa de 4.065 personas de 15 años o más: el 20,8 % refirió al menos un síntoma de insomnio tres noches por semana o más, y el 6,4 % cumplía los criterios de un trastorno de insomnio según el DSM-IV. Es más frecuente en mujeres (23,9 % frente a 17,6 %) y aumenta con la edad. En esa misma encuesta, la dificultad para mantener el sueño fue el síntoma más frecuente, los participantes con insomnio habían consultado más al médico en el último año y una quinta parte de ellos tomaba algo para dormir. Estar entre muchos no quita importancia: si el sueño te condiciona el día, merece consulta, y eso es más claro todavía si coincide con ánimo bajo, ronquidos con pausas o somnolencia al volante. El recorrido práctico está en qué médico trata el insomnio, y los tipos, en tipos de insomnio.
Ohayon MM, Sagales T. Prevalence of insomnia and sleep characteristics in the general population of Spain. Sleep Med 2010. PMID 21093362
Qué puede mostrar SleepTrace cuando no duermes
SleepTrace escucha tu noche con el móvil, solo recoge sonido y estima las fases del sueño. No puede decirte por qué no duermes: no mide el insomnio ni sabe qué piensas. Lo que sí ofrece es descartar una parte del cuadro: marca con su hora ronquidos, tos y habla, con clips reproducibles (con el plan gratuito, seguimiento nocturno y 3 clips reproducibles al mes), y muestra un indicador de apnea como cribado, sin diagnóstico, algo útil si dudas de si algo respiratorio contribuye. Sirve de complemento a un diario del sueño, no lo sustituye. Está disponible en iPhone y Android y necesita quedarse abierta, con el móvil cargándose, mientras duermes.
Preguntas frecuentes
Suelen ser varias a la vez y se ordenan en tres capas: predisponentes (genética, mayor reactividad al estrés), precipitantes (estrés, otras enfermedades, alcohol, cafeína, otros trastornos del sueño) y perpetuantes (hábitos y preocupación por no dormir).
Puede ser hiperactivación: un estudio con 104 personas mostró que quienes eran más vulnerables al estrés dormían peor en una primera noche en el laboratorio y tardaban más en dormirse en pruebas diurnas, lo que los autores interpretan como hiperactivación. También puede haber otro trastorno del sueño, como la apnea, o factores como la cafeína.
En parte. Un metaanálisis de estudios de gemelos (Madrid-Valero y colaboradores, trece muestras) estimó una heredabilidad media de 0,39, con mucha variación entre estudios.
Es frecuente que coincidan: según un metaanálisis de 37 estudios, el 38 % de las personas con apnea obstructiva tenía insomnio. Si roncas con pausas o te vence el sueño de día, conviene comentarlo con el médico.
En una encuesta telefónica con 4.065 personas, el 20,8 % refirió algún síntoma de insomnio al menos tres noches por semana y el 6,4 % cumplía criterios de trastorno de insomnio (DSM-IV).
SleepTrace es una app de bienestar, no un producto sanitario. Este artículo es información general, no consejo médico. Si tus síntomas son frecuentes, intensos o te preocupan, habla con un médico.
Las causas del insomnio suelen ser varias a la vez, y una sola noche no las separa. SleepTrace graba solo sonido, estima tus fases, marca despertares, ronquidos y posibles pausas respiratorias con hora, y tras unas semanas ves qué noches se repiten. No mide pensamientos ni estrés, y un insomnio que dura meses pertenece a la consulta médica.
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