Para insônia não há um médico único. A diretriz brasileira de 2023 (Associação Brasileira do Sono) descreve a queixa como frequente em consultórios de várias áreas, principalmente de Medicina e de Psicologia. O tratamento de primeira linha para insônia crônica é a terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I), recomendada pelo Colégio Americano de Médicos como tratamento inicial para todo adulto (recomendação forte). Um médico, em geral o clínico ou o médico do sono, avalia se há outra causa, como apneia: em 238 adultos com apneia, num estudo de 2021, 29% tinham insônia crônica junto. Leve para a consulta um diário de duas semanas, a lista de remédios em uso e o relato de quem dorme ao seu lado.
Não existe um médico único para insônia. A diretriz brasileira de 2023, coordenada pela Associação Brasileira do Sono e pela Associação Brasileira de Medicina do Sono, descreve a insônia como uma queixa frequente em consultórios de várias áreas da saúde, em especial Medicina e Psicologia. O que muda de pessoa para pessoa é por onde começar e quem entra depois, e o primeiro nome da lista pode nem ser médico.
Drager LF, Assis M, Bacelar AFR, Poyares DLR, Conway SG, Pires GN, de Azevedo AP, Carissimi A, Eckeli AL, Pentagna Á, Almeida CMO, Franco CMR, Sobreira EST, Stelzer FG, Mendes GM, Minhoto GR, Linares IMP, Sousa KMM, Gitaí LLG, Sukys-Claudino L, Sobreira-Neto MA, Zanini MA, Margis R, Martinez SCG. 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Insomnia in Adults - Brazilian Sleep Association. Sleep Sci 2023. PMID 38370879
Médico para insônia: quem atende e em que ordem
O ponto de partida: clínico geral ou médico de família
Para a maioria das pessoas, o primeiro passo é o clínico geral ou o médico de família. Ele conhece o histórico, revisa os remédios que a pessoa toma (vários atrapalham o sono) e descarta o que pode estar por trás: dor, problemas de tireoide ou de coração, apneia, depressão, ansiedade. Há um limite prático. Numa pesquisa com 106 médicos de atenção primária de cinco países europeus, metade disse não rastrear insônia com regularidade e metade achava que não tinha tempo suficiente para o assunto.
Selsick H, Heidbreder A, Ellis J, Ferini-Strambi L, García-Borreguero D, Leontiou C, Mak MSB, O'Regan D, Parrino L. Assessment and management of chronic insomnia disorder: an algorithm for primary care physicians. BMC Prim Care 2024. PMID 38671358
Médico do sono, neurologista, pneumologista, otorrino
O médico do sono é o profissional com formação específica para investigar distúrbios do sono. Ele entra quando a insônia dura meses, quando o tratamento inicial não resolveu ou quando há suspeita de outro distúrbio junto: apneia, movimentos de pernas, comportamentos estranhos à noite. A formação de origem varia, e neurologistas, pneumologistas, psiquiatras e otorrinolaringologistas podem atuar na área. Para ronco e apneia, o artigo qual médico trata ronco detalha o caminho.
Psiquiatra
Quando a insônia vem junto com tristeza persistente, ansiedade forte ou pensamentos que assustam, o psiquiatra costuma entrar na avaliação. O texto insônia e ansiedade explica por que uma coisa alimenta a outra e o que as diretrizes colocam primeiro.
O tratamento de primeira linha é uma terapia: o papel do psicólogo
O psicólogo entra na lista porque o tratamento mais recomendado para insônia crônica é uma terapia, e não um remédio. O Colégio Americano de Médicos recomenda que todo adulto com transtorno de insônia crônica receba a terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) como tratamento inicial (recomendação forte, evidência de qualidade moderada), e que o uso de remédio, quando entra, seja decidido em conjunto, depois de a TCC-I sozinha não bastar.
Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2016. PMID 27136449
A diretriz da Academia Americana de Medicina do Sono para tratamentos comportamentais recomenda com força a TCC-I de múltiplos componentes. Sugere, com recomendação condicional, terapias breves, controle de estímulos e restrição do sono como terapias isoladas, e sugere não usar a higiene do sono sozinha como tratamento. Os benefícios aparecem nos números: uma meta-análise de 20 ensaios randomizados (1.162 pessoas) mostrou que a TCC-I presencial reduziu em 19 minutos o tempo para pegar no sono e em 26 minutos o tempo acordado durante a noite, e aumentou a eficiência do sono em cerca de 10 pontos percentuais, sem efeitos adversos relatados.
Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, Carney CE, Harrington JJ, Lichstein KL, Sateia MJ, Troxel WM, Zhou ES, Kazmi U, Heald JL, Martin JL. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021. PMID 33164742
Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2015. PMID 26054060
Insônia raramente vem sozinha: o caso da apneia
Um estudo publicado em 2021 numa revista brasileira de psiquiatria avaliou 238 adultos com apneia obstrutiva do sono confirmada em exame e achou insônia crônica em 29% deles. A insônia se associou a sintomas de depressão e de ansiedade e a idade a partir de 60 anos, e os índices da apneia eram mais baixos no grupo com insônia: apneia grave e uso de álcool apareceram menos associados à insônia. Os autores defendem avaliar com detalhe quem tem distúrbio respiratório no sono, porque depressão e ansiedade aparecem junto com frequência.
Stelzer FG, Garcia E, Schorr F, Barea LM, Barros HT. Prevalence of chronic insomnia in patients with obstructive sleep apnea. Braz J Psychiatry 2021. PMID 32997071
O lado inverso interessa a quem se queixa de insônia. Quem acorda várias vezes de madrugada, às vezes com a sensação de sufocar ou com a boca seca, e quem tem um parceiro que relata ronco e pausas, tem razão para colocar a respiração no sono na lista. O diagnóstico de apneia se baseia em exame objetivo, como a diretriz americana de tratamento com pressão positiva deixa claro entre seus pontos de boa prática, e o acompanhamento inclui revisões de uso e eficácia.
Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2019. PMID 30736887
Quando a apneia entra na conta
O médico que cuida da apneia do sono é o médico do sono, que pede o exame e acompanha o tratamento. O dentista com formação em apneia entra se a escolha for a placa de avanço mandibular: pelo guia de 2015 das academias americanas de medicina do sono e de medicina dentária do sono, o médico do sono indica o aparelho e um dentista habilitado o confecciona e faz o acompanhamento dos efeitos nos dentes. O artigo máscara de CPAP e placa para apneia do sono detalha as duas opções.
Ramar K, Dort LC, Katz SG, Lettieri CJ, Harrod CG, Thomas SM, Chervin RD. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. J Clin Sleep Med 2015. PMID 26094920
O que a queixa diz e o que o exame diz: um dado de São Paulo
A percepção da noite nem sempre bate com a noite medida. O estudo epidemiológico do sono de São Paulo seguiu 1.042 adultos e usou polissonografia. Insônia objetiva (tempo para dormir ou tempo acordado de madrugada acima de 30 minutos, ou sono total curto) apareceu em 32%. Sintomas de insônia por questionário, em 45%. Insônia pelo critério DSM-IV, em 15%. O questionário foi específico (77%) mas pouco sensível (36%) para identificar a insônia vista no exame.
Castro LS, Poyares D, Leger D, Bittencourt L, Tufik S. Objective prevalence of insomnia in the São Paulo, Brazil epidemiologic sleep study. Ann Neurol 2013. PMID 23720241
A queixa é real: quem se sente sem dormir sofre de verdade. O diário de sono e, se houver suspeita de outro distúrbio, o exame ajudam o médico a separar o que está acontecendo de fato. O que o diagnóstico exige e os códigos que aparecem no prontuário estão em insônia CID.
O que levar para a consulta
- Diário de sono de duas semanas. Hora de deitar, hora estimada em que adormeceu, despertares, hora de acordar, cochilos, café, álcool e telas à noite. É a ferramenta que a TCC-I usa para acompanhar a evolução.
- Lista de tudo o que você toma, de remédio de receita a suplemento e chá, com o nome. Sem mudar nada por conta própria antes de falar com o médico.
- O relato de quem dorme perto: ronco, pausas na respiração, pernas que se mexem, fala ou gritos.
- O contexto: começo do problema, o que estava acontecendo na vida, humor, ansiedade, dor.
- O que você já tentou e o resultado, para não repetir o que não funcionou.
Não espere a consulta marcada se a insônia vem com pensamentos de morte ou de se machucar: ligue para o CVV no 188 (24 horas, gratuito) ou procure uma emergência. Procure atendimento também se há sono súbito ao dirigir, falta de ar ao acordar, pausas na respiração presenciadas ou dor no peito. Quem tem esses sinais não deve esperar a consulta de rotina.
O SleepTrace só ouve o som e estima as fases do sono a partir dele. É uma estimativa, não um exame do sono, e não confirma quanto tempo você ficou acordado. Pode servir como segundo registro ao lado do diário: guarda clipes curtos quando reconhece ronco, fala ou tosse (no plano gratuito, 3 clipes por mês podem ser reproduzidos) e mostra um Indicador de apneia do sono, que é só uma triagem, sem diagnóstico. O app precisa ficar aberto durante a noite, com o celular no carregador. O que levar ao médico é o diário e, se houver ronco, os clipes.
Perguntas frequentes
Não há um só. O ponto de partida costuma ser o clínico geral ou o médico de família; o médico do sono entra quando a insônia dura meses ou há suspeita de outro distúrbio, como apneia; o psiquiatra entra quando há depressão ou ansiedade fortes. O tratamento de primeira linha, a TCC-I, costuma ser conduzido por psicólogo treinado.
A terapia cognitivo-comportamental para insônia é o tratamento recomendado em primeiro lugar para insônia crônica pelo Colégio Americano de Médicos (recomendação forte) e pela Academia Americana de Medicina do Sono. Numa meta-análise de 20 ensaios, ela reduziu em 19 minutos o tempo para pegar no sono e em 26 minutos o tempo acordado de madrugada.
Nem sempre. O exame entra quando há suspeita de outro distúrbio, como apneia, cujo diagnóstico pelas diretrizes se baseia em teste objetivo. Em São Paulo, a insônia medida no exame (32%) não coincidiu com a insônia pelo questionário (15% pelo critério DSM-IV), por isso o médico decide caso a caso.
Podem. Num estudo de 2021 com 238 adultos com apneia comprovada, publicado numa revista brasileira, 29% tinham insônia crônica, e a presença de ansiedade e depressão foi maior nesse grupo. Quem tem insônia e roncos ou pausas relatados deve mencionar isso ao médico.
Leve o diário de sono de duas semanas, a lista de tudo o que você toma, o relato de quem dorme ao seu lado e o que já tentou. Numa pesquisa com 106 médicos de atenção primária, metade disse não rastrear insônia com regularidade e metade achava que faltava tempo, então informação organizada ajuda.
SleepTrace é um app de bem-estar, não um produto médico. Este artigo é informação geral, não aconselhamento médico. Se os seus sintomas são frequentes, intensos ou preocupantes, procure um médico.
O médico pergunta como você dorme, e a memória de uma noite ruim distorce. O SleepTrace dá a resposta com registro: estima suas fases pelo som, marca ronco, tosse e fala com horário e mostra possíveis pausas respiratórias. Ele não diagnostica insônia e não escolhe tratamento. Só deixa a conversa mais objetiva.
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